以前から、練習に自分の日記にTrackbackを送ろうとしても送れないなあと思っていたが、不意にtrackbackフォルダのREADMEをみるとtb.rbプラグインのパーミッションを755にしなさいと書いてあり、やってみたところ普通に送れるようになった。

まだ他人さまのとこには送っていないけど、どなたかtrackbackを送ってみてください。（ただ試し打ちみたいのは止めてね！）

山口大医学部付属病院で重い肝硬変患者に本人の骨髄から取り出した細胞を投与する「骨髄移植療法」の臨床実験が実施されたという発表がありました。

幹細胞が肝細胞に変わっていくようなのですが、本当にうまくいくんでしょうか。うまくいけば朗報になるでしょう。ウイルス性肝炎に対する生体肝移植は、ウイルスと戦えるだけの肝機能を取り戻すためのものだと僕は理解しています。自分の骨髄だけで肝機能を取り戻す治療ができるのであれば、ドナーも必要なくなるわけで、何年後に実用化できるか分かりませんが、期待を持って見守りたいです。

肝硬変に対する骨髄移植に関する記事(時事通信＆yahoo)

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この夏、ある学生さんのお薦めで、「ハチミツとクローバー」を読んでいた。「忙しいとか言っといて、少女マンガかよ」と言われてしまいそうで、確かにそうなんだけど、こんな自分でも5人の学生の片想いのラブ・ストーリーに共感できる自分がいて、少し安心したりする。

とはいえ、やっぱり自分に近いのは大学の先生である花本先生の視点で、彼が学生を見て感じていることには、しばしば頷いてしまった。これまで自分が接してきた学生を見ていても、看護師としての総合力とか完成度みたいなところでは歳くってる分だけ自分が高くても、ある部分を取り上げてみたらダイアの原石みたいな学生に出会うことがある。そして大抵、そういう彼女たちは私の力などほとんど必要とせずに、自ら学び大学を卒業し活躍し、自分を追い抜いていくのだろう。

もっと学生と、看護について話し合う時間がほしい、将来どんな看護師になりたいのか話してみたい。絵画や彫刻のような芸術とも違うだろうけど、法学や経済学などに比べれば、看護にはartな側面がある。講義を分かりやすいものにする努力はしているつもりだが、講義だけでは伝えられていないと感じることもたくさんある。

ハチクロの学生たちが、花本先生のところに気軽に来て、コーヒーとか飲みながら、話したりするような環境が自分のところにもあればいいのに。でも、学生みんなと話していたら、今年も論文が書けなくなるし、我が家の子供たちとも話す時間がもっと少なくなってしまうよな。

この辺はある程度、助手の先生の仕事と割り切ってしまうことも必要なのかも知れないけど、どうもそういうのって苦手だ。

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2005年11月6日の東京新聞の社説は、大変重要な医療に関する問題点を分かりやすく国民に提示しているので、なかなかよい社説だと思います。

医療の無駄を省く努力は必要ですが、今の議論は医療の質を下げるかどうかという水準の話まで来ていると思います。

入院ベッド数の減少や在宅医療の担い手である医師や看護師の病院からの移動を考慮しない、入院期間の短縮化に何の意味があったのか？この失政の責任は私たち医療職の職能団体にもあるのでしょうね。

お年寄りが私たちより積極的に筋トレをしているのを見ると、なんだか基本的なところで間違っているように思います。（対症療法という理解はされているとは思いますが…）

本質的なところは、「健康」の維持・増進が、あらゆる人、団体、企業の基本理念となり、若者が子育てを楽しみ、労働者が健康を害さない程度に働きすぎないような国を作らないと根本的に高齢化問題は解決しないように思うわけです。僕の子供時から少子高齢化が問題といわれてきたのに、僕が大人になっても、それに拍車がかかるだけで、十分な改善策が示されているとはいえないのも、なんだかやるせない。

結局私達の世代が、何とかするしかないのかな。

抑制するだけでは

　医療制度改革の論議が熱を帯びています。大切なことは、医療の効率化を図って医療費の増加を抑制したうえ、質も確保し、国民皆保険制度を堅持することです。
　高齢者を中心に医療費が急増しています。財政の健全化を重視する立場と「国民の安心」を目指す立場のバランスをいかにとるかが避けて通れない課題になりました。
　厚生労働省が「医療制度構造改革試案」を公表した翌日の先月二十日、東京都内で医療経済に関するシンポジウムが開かれました。そこで厚労省保険局の課長が「個人的な意見」と断ったうえで「抗がん剤を医療保険の適用からはずすべきだ」と発言しました。「がんは治らないから」というのがその理由です。

■どこまでが保険範囲か

　これに日本医師会（日医）の代表が反発し「治る病気なんかほとんどない。糖尿病でも治らない。厚労省の幹部として問題発言だ」と激しく食い下がる場面がありました。
　物別れに終わりましたが、実はこの論議は、公的医療保険がカバーする範囲、言い換えれば自己負担の範囲はどこまでかという本質的な問題を示しているのです。
　「試案」にも、それがよく表れています。まず高齢者にも応分の窓口負担、特に裕福な高齢者には現役世代並みの負担を求めています。さらに入院時の食費や居住費の徴収、外来受診するたびに五百円か千円の保険外負担を一律に求める「保険免責制」の導入などの選択肢も示しました。患者の自己負担増につながるものばかりで、医療保険がカバーする範囲の縮小です。
　最大の懸案である医療費の伸び率について経済財政諮問会議は、国内総生産（ＧＤＰ）の伸び率に連動させて抑制する「総額管理方式」を主張してきました。厚労省はそれが六月の「骨太方針」に盛り込まれることは阻止しましたが、ここに来て財政優先の流れに押し切られました。

■「総額管理」をする前に

　財政当局は、ＧＤＰの伸び率との関係で医療費の伸び率を問題にしますが、ＧＤＰに占める総医療費の割合には触れたがりません。その割合は７・８％と経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）加盟国中十七位で、欧米諸国に比べてずっと低い水準です。
　それにもかかわらず、世界保健機関（ＷＨＯ）によれば、わが国の「健康寿命」や「健康達成度」は世界一を維持しています。
　わが国の医療はさまざまな問題を抱えていますが、国際的にみれば、医療費の割には非常に良質な医療が提供されていることは確かです。
　日医が「世界に冠たる日本の皆医療保険制度」といっているのは、決してオーバーではありません。
　心配されるのはこれからです。
　というのは、わが国の高齢化は世界一のスピードで進んでおり、現状のままでは高齢者を中心とした医療費は今後、急速に膨れあがることが目に見えているからです。
　公的年金制度では、高齢者（受給者）の増加に伴う負担増を従来、現役世代に一方的に押し付け、どうにもならなくなって、やっと昨年の法改正で「マクロ経済スライド制」を導入し、年金給付総額の伸びを抑制するようになりました。
　高齢化は以前から分かっていただけに、もっと早く着手できなかったのかと悔やまれます。医療改革は年金改革の轍（てつ）を踏んではなりません。早めに手を打つ必要があります。
　その場合、効率化を図って医療費の伸びを抑えるとともに、医療の質を確保することが求められます。
　ＧＤＰの伸び率が下がったからといって、病気にかかりにくくなるわけではありません。その意味で医療費の伸び率とＧＤＰの伸び率を関係づけるのはおかしいとの反論には一理あります。ですが、医療費の伸びを抑制するには何かの指標が要るのも確かです。ＧＤＰの伸び率は目安の一つにはなるでしょう。
　ただ、頭にキャップをかぶせれば医療費の伸びを抑制できるほど医療は単純ではありません。自己負担をあまり高くすると患者の受診抑制が起こり、重症化してからの受診では医療費がかえって高くなります。
　どれだけの負担増なら受診抑制が起きないかを見極める必要があります。そのうえで医療費を膨張させる生活習慣病の予防、入院する必要がないのに入院する「社会的入院」やそれを可能にしている過剰な病床、世界一長い入院日数の減少など、数値目標を掲げて計画的に取り組まなければなりません。こうした従来の医療提供体制の見直しだけでも医療費は相当に抑制できるはずです。

■日医も改善策の提示を

　日医も相変わらず診療報酬の引き上げを要求しているだけでは世間からそっぽを向かれます。専門家集団の名に恥じないように、効率的な医療の実現に向けた改善策を政府や国民に提示しなければなりません。
　こうした積み上げで、医療費の伸びをある程度抑制したうえで同時に質も確保できる道がおのずから開かれてくるでしょう。いま必要なことはそのためにさまざまな知恵を出し合うことです。

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東京新聞に本場・大阪　『お笑い看護師』養成へ　患者に笑顔『心の薬』という話題が掲載されていた。

パッチ・アダムスの書籍（「パッチアダムスの夢の病院」・「心からのお見舞い」）や映画「パッチ・アダムス」も話題になったが、クリニクラウンとか、そういう要素は「日本版」にする必要があるにせよ、小児医療はもちろんのこと大人にとっても重要ですね。

「心からのお見舞い」を翻訳された蝦名さんの会社グローバルヘルスコミュニケーションズにリンクを貼っておこう。

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島根県松江市で開催された第63回日本公衆衛生学会総会に参加してきました。3日間にわたる公衆衛生分野の祭典のような学会ですが、前後に予定が入っていたため、私は二日目のみ日帰りで参加してきました。

よりによって羽田空港のシステムトラブルで出発が45分ほど遅れてしまい会場に到着したのは、11時ごろでしたが、以前の私の研究成果をもとに実践を進めておられる方が発表されていました。「ご本人に会えただけでも学会に来た甲斐がありました」と社交辞令とは思いますがおっしゃっていただいたのですが、僕のほうこそ研究・実践が進んでいることに大変感謝していることをお伝えしました。

午後の私の中でのメインイベントは、Harvard Univ.のDr. Ichiro Kawachiの教育講演でした。今月（2004年10月）に「不平等が健康をそこなう」という訳本の出版にあわせての来日かとも思いますが、「健康に対する社会的決定要因」について特に経済的格差（不平等）が健康に与える影響の大きさと、一方で医療機関の存在の功罪をいろいろな意見を取り上げつつ話されていました。

最後の質疑応答の中で、日本の終身雇用制度の終焉は労働者の不安を高めストレスフルにさせるという点で、公衆衛生上の大きなリスクファクターとなりうることを強調されておられたように思います。

大学院にいた時に、しばしば論文が取り上げられていたSocial Capital(社会関係資本）についても話を伺いたかった気がします。（Dr. Kawachiの解説文、大規模調査のFAQ）

アメリカが日本の倍近い対GDP医療費を支出しながら平均寿命が3年近く短いことを踏まえると、日本人がなぜ長生きなのかについてはもっと考えていかないといけませんね。

学会終了後は島根県立美術館から宍道湖の西岸に沈む夕日を眺めて、すぐさま空港へ。慌しい一日でした。

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一日1回、定期的に3つの記事にトラックバックスパムが来るようになり、内容自体はtDiaryのフィルターで消されているようなのだが、RDFファイルについては、更新されてしまうようなので、.htaccessの中の記述で、tb.rbにアクセス制限を加えることにしました。

アメリカのサーバーのようなので、恐らく全ての閲覧者の方には関係ないと思いますが、これで少し様子見です。

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前に書いたやり方でも良いのだけど、既定のブラウザを変えると（あたりまえだけど）レジストリの設定がかわってしまう。

結局、こちらのパッチをあてて、当該部分をレジストリから削除するというのが一番すっきりするようだ。

でも、ブラウザの設定を変えたら一緒なのかも。

朝日新聞に土曜日に放映される「生きたい」というドラマについての記事が掲載されていました。

重い肝臓病に苦しむ患者に、健康な人の肝臓を切り取って移植する生体肝移植。これをテーマにしたドラマ「生きたい−−家族の命リレー・生体肝移植」が２２日午後９時からテレビ朝日で放映される。肝臓を提供するドナーと、移植を受ける患者（レシピエント）、それを取り巻く家族の愛情や苦悩を描いた物語だ。ドラマには重く扱いにくいテーマだが、分かりやすくまとめられており、制作者は「家族で話し合うきっかけになれば」と期待している。（芳垣文子）

モデルにもなっている慶応大学病院の添田英津子移植コーディネーターのコメントもありました。試写会は見にいけませんでしたが、ビデオにとって見ておこう。

先日、文化庁から日本語に関する世論調査が公表されました。

産経新聞関連記事　読売新聞関連記事　東京新聞関連記事

自分自身、意味を曖昧にしていた言葉もあり勉強になりましたが、「姑息」を「一時しのぎ」という本来の意味で答えた方は13%で、「ひきょうな」という意味で考えている人が70%という結果を考えると、心臓外科のインフォームドコンセントでもPA-bandingとかBT-shuntといったいわゆる「姑息」手術の説明のときに、「姑息」という言葉に誤解がないか確認しないといけないですね。でも7割ってすごいな...。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）という病気は、いわゆる神経難病なのですが、運動神経が機能しなくなり、ほぼ全身の筋肉が動かなくなってしまう病気です。最終的には呼吸筋も動かなくなってしまうことで、呼吸停止により亡くなられます。

一方で、感覚や脳の機能は保たれますので、人工呼吸器や看護師やヘルパーさんの助けを借りれば、自分で指示を出して自分の好きなことをすることだってできます。費用はそれなりにかかりますが、人工呼吸器をつけて、飛行機に乗り海外の学会に参加する方もいます。

人工呼吸器というとびっくりしてしまうかもしれませんが、患者さんの中には、視力の悪い方がめがねを使うのと同じような感覚だから、特別扱いされても困るとおっしゃる方がいます。

最近の話題として、ALS患者さんのお母さんが、息子さんの人工呼吸器をはずし、ご自身も自殺を図ったという事件の判決が出ました。

難病の長男死なせた母に猶予判決　嘱託殺人罪を適用(Asahi.com)

　「それが不治の難病にかかった息子でも、生命を奪うことは許されず、同じ難病に苦しみながら闘病生活を送る患者や家族に与えた影響は大きい」と指摘。その一方で「すべてをささげて４年にわたり介護に専念し、絶望する息子を励まし続けた」と量刑理由を説明した。

判決によると、長男幸男さんは００年９月ごろ、ＡＬＳを発症。昨年春からは、唯一の楽しみだったパソコン操作もできなくなり、文字盤を目で追う方法で、周囲に死なせてほしいと頼むようになった。

　菅野被告は昨年８月２６日、「意思疎通ができなければ思うような介護ができない」と悩み、幸男さんの懇願を受け入れて自分も死のうと決意。同日午後１１時５９分ごろ、呼吸器のスイッチを押して酸素供給を止め、幸男さんを窒息死させた。菅野被告も自殺を図ったが発見され、一命を取り留めた。

このような事件の判決が出る一方で、患者の意思で人工呼吸器をはずすことができるようにする安楽死のための法案の検討が始まっているそうだ。この法案に反対なわけではないが、ALS患者さんに対しては、国は明らかにもっとやるべきことがあると思う。

東京などは、比較的、財源や人的資源が豊富であるため、訪問看護や、学生のボランティアなども確保しやすいが、地方によっては、訪問看護Stもないところだってあるわけだし、支援費の支出も極めて少ないところもあるようだ。そういうところで「脱施設化」を叫び、一律に実施してみて、何の意味があるだろうか。単なる家族の方への医療と介護負担の押し付けになってしまっている。

以前ALS患者に対して、ヘルパーの吸引を暫定的に認めることになり（ALL about Japanのガイド記事１、ガイド記事2）、その他の疾患の患者についてもヘルパーや養護学校の先生にも容認されるようになってきている。

自分も経験的に吸引をヘルパーさんがやって問題が起きたことはない。でもそれは、看護師が、訪問後の患者さんの状態を予測、診断し、事前に対応していることが前提で、そのことが在宅患者さんの安心と私たちへの信頼のよりどころにもなっていたと思う。吸引行為自体は訓練をつめばほとんど誰でもできる。問題はそれに関連した予測、判断、対応の質なのだ。ここには訪問看護師が役立てるし、ヘルパーさんの負担を最小限にできる。

結局、脱施設化にあわせて、適切な医療職の配分ができなかった厚生労働省や医師会、看護協会のミスを患者さんとご家族、現場の医療者、ヘルパーに背負わされているのが今の現実だろう。

例えば、人工呼吸器使用のALS患者さんに対するこれまでの３回目の訪問看護の制度があったが、私が会った訪問看護師であれをほめる人はいない。もちろんこうした成果によって診療報酬制度も改善はされていて、平成16年から通常の診療報酬の中で3回目が認められるようになった。

1）末期がんや神経難病等の患者に対する1 日複数回訪問看護の評価
　○ 在宅患者訪問看護・指導料（訪問看護療養費も同様)
　　• 同一日に2 回訪問看護を実施：250 点→450 点
　　• 同一日に3 回以上の訪問看護を実施：800 点（新設）

ただし単に「ないよりましだから使っている」だけである。難病患者さんの特徴を考えれば、「回数」ではなく、「長さ」のほうが重視されなければいけない。医療保険による訪問看護は1回を30分から90分で実施することになっていたと思うが、実際には90分を3回（しかも間隔を3時間以上空けて）も訪問することは、経営的にも人員的にもできるステーションなどない。使えない制度に翻弄されて、いいケアができない。だから人が来ないのだ。（鶏が先が卵が先かのような議論ではあるが）

医療費の無駄遣いをしたいわけではない、ごく普通に、患者さんが死ななずに良い人生が送れるために必要なことに対して、看護師が当たり前で適切な対応が取れる体制ができるよう行政を変えていかなければならないだろう。その方が制度をやりくりしながら無理をしていくより、よっぽど無駄を排除できるのではないか。そういう政策立案能力のある保健師とか、現場の訪問看護師の再教育とエンパワーメントも今後の僕たちの仕事かもしれない。

織田裕二さんに厚生労働省にむかって某映画のごとく「事件は会議室で起きてるんじゃない！」とでも叫んでもらわなきゃ。

それから、社会学者の立岩真也さんが書いた「ALS 不動の身体と息する機械 シリーズケアをひらく」も読まなくては。

参考：

日本ALS協会

人工呼吸器装着中の在宅ALS患者の療養支援　訪問看護従事者マニュアル（日本看護協会）

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output_rdf+blogkit

blogkitを使用していると、サブタイトルをつける習慣がないのですが、どうもサブタイトルがないと、RDFファイルに項目を追加してくれないようです。ファイル自体は更新されているようです。

なのでタイトルと同じような、サブタイトルをつけていますがよろしくお願いします。

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巷間では鳥インフルエンザの報道が激しいですが、偶然見ていた番組にコメンテーターとして出演していた根路銘国昭氏って、中学の時にいた根路銘さんのお父さんだったみたい…。

国際ウイルス賞を受賞されたりと、ウイルス学の権威みたいな方だったんですね。今は娘さんとの交流はないので、関係ないといえばないんですけど。

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東大で行われたHLMワークショップの2日目ですが、とうとう1st levelと2nd levelに変数を入れたモデルを練習してみました。

変数の配置をuncenterdにするか、Group centeredにするかGrand Centeredにするかを、どのようなときに用いるかについて、例を出して教えてもらえました。

Dr. John B. Nezlekは、お勧めの教科書として、HLMというソフトの作者でもあるStephen W. Raudenbush らのHierarchical Linear Models: Applications and Data Analysis Methods (Advanced Quantitative Techniques in the Social Sciences)(SAGE)をあげていましたが、HLM (Hierarchical Linear and Nonlinear Modeling) 6というソフトのFAQはかなり充実している印象を持ちました。

まずはこのあたりから勉強していきますか…。

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2004年11月23日の東京新聞に「小児科病棟に遊びの専門家」という記事が掲載されていて、順天堂大学医学部付属順天堂医院小児科・思春期科：発達専門グループの田中恭子医師（病院のサイトでは西澤恭子医師と表記されています）が英国でプレイスペシャリストとしての専門教育を受けてこられ、子どもの医療支援を実行していると紹介されていました。

記事によれば、play-preparation（準備）とdistruction(気晴らし)の二つがあるそうですが、子どもたちにとっては治療行為というストレッサーに対する有効な手段でしょうし、子供たちの発達上も「遊び」の重要性はいうまでもないことです。

英国では子どもの入院患者15人につき、一人の専門家を置く決まり。しかし日本では…

ということですが、日本は先端的な医療が進んでいる割には、本当にそれを実施する環境が遅れていると思います。医療費の無駄遣いは問題外ですが、治療との相互作用が期待される環境の整備については十分な投資も必要ではないかと思います。

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8月1日のYomiuri Onlineの記事「親族への骨髄など提供、４割「断りにくかった」によれば、

　提供を断ることが「十分可能だった」と答えたのは２０％に過ぎず、「断りにくかった」「ほとんど不可能だった」との回答が計３８％にのぼった。提供拒否による人間関係の悪化への心配や、患者の命を見捨てる罪悪感があったとみられる。

　安全面については「多少不安」「不安」が計６０％を占めたが、患者や家族以外に相談した人は１４％しかいなかった。相談窓口が現状で十分と考えている人は２０％で、残りは病院内などでの体制充実を求めていた。

ということです。東海大の加藤俊一教授を主任研究者とする厚生省の研究班の調査結果によるもので、「不安を軽減するため、相談窓口や精神的ケアの充実が急務」と指摘しているそうですが、骨髄移植などではHLAがマッチする人が限られるだけにこういう問題は想像に難くないわけです。

生体肝移植でもそうですが、調査をするまでもなく当然自明ということでも、調査をしてevidenceを残さなければ対応しないとなれば、医療の本質からずれているし、また、こうした「相談」というものに価値を置けない診療報酬システムにも根本的に問題があると思います。

少し話がそれますが、中医協の改革も日本医師会の圧力なんだか、うやむやになりそうですが、看護職とか患者・市民の代表とか、入らないのかなあと思います。

話を戻して、記事には、

 造血幹細胞の提供は生体肝移植などと同様に身体的負担が大きく、後遺症や死亡例もある。

とありましたが、確かに骨髄提供は全身麻酔もあるし、結構グリグリやらないといけないそうですが、肝切除の侵襲とは比較にならないと思うのですが、医療職の皆さんはどう思われますか？

院生割引がない！

今年の看護科学学会のプログラムが届きました。何しろ参加費が12000円もかかり、大学院生には割引がないので、参加を躊躇していたのです。（ちなみに公衆衛生学会は当日で7000円、日本社会学会は一般会員5000円・学生会員3000円、保健医療社会学会は一般会員4000円・学生会員3000円、渡邊朱美さんの話では移植学会は学生は1000円だったとか）

今、看護系の大学院は定員割れを起こしていて、助手の先生が入学していることも多いそうなので、給料をもらっている院生が多いのでしょうね。僕らのような研究活動に専念している貧しい院生にも配慮して欲しいものです…職を得て研究をするようになれば学会にも貢献できるでしょうから。

ただ生体肝移植関係の発表が3つあるのと、交流集会というのが面白そうなので参加しようかなと考えています。

肝移植関係の演題

全部で468もの演題があるようですが、肝移植関係のものは、東京医科歯科大学の渡辺朱美さん他の「生体肝移植を受けた人々の体験・困難と看護支援に関する研究」が一般口演として、都立保健科学大学の志自岐康子さん他の「生体肝移植医療における看護職の役割・機能に関する研究」、京大病院の一宮茂子さん他の「肝移植後の自己管理教育　入院中の成人レシピエント20事例に試みて」が一般示説として発表されるようです。

その他、鳥取大学の平松喜美子さんの「臓器移植に関する看護学生と家族との死生観の相違」という示説発表もありますね。

第23回日本看護科学学会学術集会